Rio Grande do Sul

OPINIÃO

Artigo | Dissolução do Instituto Municipal de Estratégia de Saúde da Família

A saída é pela via pública, não por atalhos privativos

|
Foto: Danilo Ramos
Foto: Danilo Ramos - Rede Brasil Atual

Publicou-se recentemente a determinação do Supremo Tribunal Federal (STF) para a extinção do “Instituto Municipal de Estratégia de Saúde da Família” (IMESF) de Porto Alegre, com a consequente demissão de mais de 1.800 trabalhadores (dentre mé[email protected], [email protected] e agentes comunitá[email protected] de Saúde) e a exigência de continuidade da prestação de serviços assistenciais, então, sob a gestão desta entidade.

Ato contínuo, o prefeito Nelson Marchezan Júnior apressou-se em “tranquilizar” os munícipes, garantindo que não haverá “prejuízos” e prometendo “aproveitar a situação para promover melhorias no atendimento” com “a criação de novas Clínicas da Família e o fechamento de postos sem condições mínimas de funcionamento”. Prometendo fazer “do limão uma limonada”, o sr. Prefeito declarou que “duas saídas estão definidas e serão postas em prática com o lançamento de dois editais”: a primeira, de caráter emergencial e transitório, seria o preenchimento de vagas de reposição a partir da “parceria com uma Organização da Sociedade Civil”; a segunda, detalhada pelo atual Secretário Municipal de Saúde Pablo Stürmer, estaria prevista para ocorrer a partir de 2020 e implicaria na “contratualização” definitiva das mesmas organizações para o “gerenciamento e operação das unidades” de Saúde da Família.

Causa impressão a irresponsabilidade governamental na precipitada reincidência de equívocos que ocasionaram, inclusive e inevitavelmente, no fato reportado, de impropriedade constitucional.

É notório o histórico recente de precipitações e equívocos governamentais na gestão municipal da Atenção Básica à Saúde (ABS) de Porto Alegre, particularmente, da “Estratégia de Saúde Família” (ESF). Em passado recente, a contratação de uma entidade privada para tal fim, o Instituto Sollus, implicou em práticas comprovadas de corrupção, com desvios estimados em R$ 9 milhões, implicando também no assassinato do, então, Secretário Municipal de Saúde, Eliseu Santos. Em seguida, a Prefeitura Municipal sob a gestão governamental de José Fortunati optou pela criação de uma “Fundação Pública de Direito Privado Municipal” (usualmente denominada como “Fundação Estatal”): o referido IMESF. Entretanto, a partir de normativa e tramitação flagrantemente inconstitucionais, chegou-se ao desfecho da recente e inapelável decisão do STF.

Segundo informações veiculadas pela própria Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (SMS/PoA), atualmente todas as 264 equipes de Saúde da Família da capital contam coma atuação de profissionais do Imesf, sendo que, das atuais 140 unidades de ABS, 77 são gerenciadas exclusivamente pela referida entidade.

Em verdade as “duas saídas” apontadas pelo atual governo municipal são as mesmas apostas que estão dispostas em somente um atalho, o mesmo atalho tomado pelos equívocos sumariamente referidos: o agenciamento empresarial e privativo de recursos públicos, de prerrogativas e responsabilidades de gestão pública e autoridade sanitária (que constitucionalmente deveriam ser inalienáveis), de gestão de trabalho profissional e da produção de bens e serviços de Atenção Integral em Saúde que deveriam ser universais, equânimes, participativos e sob controle social.

Conforme já antecipei em artigos publicados anteriormente (“Terceirização da saúde torna mais fácil que gestores se desresponsabilizem da prestação de serviço”, “Marchezan e as falaciosas pretensões sobre o empresariamento do setor público de Saúde”) não há evidências consistentes acerca de efetividade ou eficiência que amparem as alternativas de empresariamento estatal (mudança de estabelecimentos da égide do Direito Público para o Privado), de agenciamento empresarial (contratação de “Organizações Sociais” e congêneres) ou de “terceirizações” etc.

Inclusive no que se refere a maior parte das experiências internacionais similares. Particularmente no Brasil, as experiências de agenciamento empresarial de estabelecimentos e serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) têm demonstrado mais a negligência governamental em termos de “contratualização” e de controle, do que a melhor eficiência na gestão de recursos públicos ou a melhor efetividade na melhoria assistencial e do estado de saúde de populações.

Ao que parece, a nova “limonada” do atual governo municipal de Porto Alegre está fadada ao amargor e azedume das anteriores, porque seus feitores insistem em usar ingredientes de um receituário ideológico contrário à natureza do serviço público e de seus preceitos constitucionais. A recente decisão do STF em vez de servir para uma análise situacional mais responsável e para a formulação e viabilização de estratégias institucionais e programáticas de interesse público, principalmente no longo prazo, parece servir de pretexto para mais uma negligência conjuntural.

A alternativa pela via pública 

Se não estão programadas e nem em curso as necessárias reformas que visassem equacionar as limitações e problemas de rigidez e de ineficiências da Administração Pública Direta, quais seriam as alternativas de viabilidade para a gestão pública de estabelecimentos e serviços de saúde?

Evidentemente não existem receitas prontas e nem soluções mágicas, tão comuns em discursos eleitorais (ou de quem não “desce do palanque”). Quaisquer alternativas viáveis deveriam ser experimentadas, monitoradas e avaliadas com rigor. Assim mesmo, também necessitariam de ajustes e de efetiva regulação sob a égide pública. Uma alternativa a ser disposta e analisada em termos de viabilidade para a gestão pública e em um debate responsável seria a de consorciamento intergovernamental sob a égide do Direito Público.

Para a organização constitucional do SUS torna-se imprescindível a regionalização de sistemas institucionalizados e serviços de saúde. Por exemplo, cerca de 80% dos municípios brasileiros não possuem recursos ou condições objetivas para a oferta e cobertura integral de serviços do SUS, uma vez que aqueles serviços de maior densidade tecnológica e maior custo estão concentrados nos municípios de maior porte populacional, notadamente nas regiões metropolitanas.

Nas chamadas regiões metropolitanas, caso evidente de Porto Alegre, as necessidades sociais e as demandas espontâneas de saúde, assim como, os recursos e as ofertas de serviços públicos estão imbricados em tramas e fluxos intervenientes. Ou seja, as divisas municipais e as delimitações de áreas de responsabilidade governameental ou de abrangência assistencial, embora pertinentes em termos de Atenção Básica, não são compatíveis ou adequados para as dinâmicas de cuidado e Atenção Integral.

A viabilização de estratégias institucionais e programáticas de Atenção Básica (como a “Estratégia de Saúde da Família”) só se tornam viáveis em âmbito regional, uma vez que requerem e demandam todos os níveis e tipos de serviços de promoção, de proteção, de assistência (básica e especializada), de apoio diagnóstico e terapêutico, de reabilitação e de reintegração de saúde. O mesmo ocorre com outras estratégias institucionais imprescindíveis, como, por exemplo, de Vigilâncias em Saúde (Epidemiológica, Sanitária, Ambiental, de Saúde do Trabalhadores etc.) e de redução de danos.

Se os problemas, as necessidades e das demandas de saúde consubstanciam dinâmicas de âmbito regional (no caso em questão, metropolitano), por que as alternativas institucionais não deveriam operar na mesma abrangência e logística? Por que não se buscar alternativas institucionais que possibilitem a cooperação intermunicipal no provimento, na regulação, na gestão e no controle social dos estabelecimentos, dos trabalhos profissionais e dos serviços?

As experiências de arranjos consorciativos e intergovernamentais de âmbito regional no setor público de Saúde têm demonstrado ganhos em termos de economia de escala e de escopo. Além de propiciar contratos e regimes de trabalho profissional que condicionam a vinculação e a longitudinalidade do cuidado para territórios e populações adscritas. O que, escreva-se de passagem é um dos atributos primordiais da Atenção Primária/Básica à Saúde, reconhecido e comprovado internacionalmente.

A legislação vigente (Lei 11.107/2005, Dec. 6.017/2007) estabelece e regulamenta condições propícias para o consorciamento entre governos sob a égide do Direito Público e do SUS, sob a forma de Administração Pública Indireta, constituindo uma institucionalidade cooperativa e sinérgica para a gestão pública intergovernamental. O estado do Ceará já inovou em tal alternativa de consorciamentos regionais de Direito Público, especificamente para serviços assistenciais especializados, e está apresentando resultados promissores.

Se houve a inviabilização da modalidade administrativa do IMESF, por que não aproveitar a ocasião e investir em uma nova institucionalidade consorciativa de Direito Público que possa catalisar a consolidação da gestão pública do SUS? Institucionalidade que possa constituir tensões normativas historicamente pendentes, tais como: Planos de Cargos, Carreiras e Salários para os múltiplos profissionais do SUS (equipes multiprofissionais e interdisciplinares), planejamentos integrados regionalmente (Dec. 7.508/2011), sistemas de informações integrados etc.?

Alguém poderia argumentar que não temos acúmulo de formulações estratégicas suficientes para tal iniciativa, que não possuímos “cultura institucional” de cooperação intergovernamental, que o prazo seria curto para tamanha articulação política e inovação administrativa… O primeiro questionamento, de acúmulo e densidade formulativa, não procede, porque há muitas formulações e propostas, o que faltam são ousadias governamentais. Sobre a “cultura institucional” cooperativa e consorciativa, a mesma não pode ser entendida como requisito prévio, mas como decorrência de médio e longo prazo. Sobre a urgência e premência de prazos é sempre bom lembrar os ideogramas que conformam a palavra “crise” em mandarim antigo: perigo e oportunidade.

Os governantes têm que parar de atuar como “síndicos” da agiotagem da “dívida pública” ou como “atravessadores” dos mercados parasitas de recursos públicos e começar a atuar como dirigentes públicos. Para isso, além de responsabilidade, torna-se necessária a ousadia instituinte sob a égide do interesse público.

* Alcides Miranda é pesquisador e professor dos cursos de graduação e pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Edição: Sul 21